Цветовая схема:
C C C C
Шрифт
Arial Times New Roman
Размер шрифта
A A A
Кернинг
1 2 3
Изображения:
  • г. Санкт-Петербург
  • 8 (812) 424-17-18

  • *0718 (с мобильного телефона)
  • help@luv-life.life

Заявка на помощь

Заявка на помощь

ФИО РЕБЕНКА *

 

 

ДАТА РОЖДЕНИЯ*

 

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА*по регистрации

 

 

ДИАГНОЗ*, как указан в медицинском документе

 

 

КОГДА УСТАНОВЛЕН*

 

В КАКОЙ БОЛЬНИЦЕ ПАЦИЕНТ ПРОХОДИТ или планирует пройти лечение,

ФИО лечащего врача

 

 

КАКАЯ НУЖНА ПОМОЩЬ*, цель данного обращения

 

 

ОБРАЩАЛИСЬ ЛИ ВЫ ЗА ПОМОЩЬЮ В ДРУГИЕ ИСТОЧНИКИ*Название компаний, БФ, СМИ, органы власти, частные лица

 

ВЕДЁТЕ ЛИ ВЫ СБОР СРЕДСТВ В СОЦ. СЕТЯХ? КАКИХ? *

 

 

 

ФИО ЗАЯВИТЕЛЯ В ФОНД НАШИ ДЕТИ*

 

 

КЕМ ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ НУЖДАЮЩЕМУСЯ В ПОМОЩИ*

 

 

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ*, мобильный и дополнительный номер телефон

 

 

E-mail*

 

 

Дата ________________Подпись ____________________